Colesterol LDL e Risco Cardiovascular: O Principal Vilão da Aterosclerose

O colesterol LDL (lipoproteína de baixa densidade), popularmente conhecido como "colesterol ruim", é o principal fator causativo da aterosclerose e, consequentemente, das doenças cardiovasculares. Décadas de pesquisa científica, envolvendo milhões de pacientes, estabeleceram uma relação causal inequívoca entre níveis elevados de LDL e o desenvolvimento de placas de ateroma nas artérias.

Compreender o papel do colesterol LDL, seus valores ideais e as estratégias para controlá-lo é fundamental para a prevenção de infarto, AVC e outras complicações cardiovasculares.

O Que É o Colesterol LDL

O colesterol é uma molécula lipídica (gordurosa) essencial para a vida. Está presente em todas as células do corpo, sendo componente fundamental das membranas celulares e precursor de hormônios esteroides, vitamina D e ácidos biliares. No entanto, por ser insolúvel em água (e o sangue é aquoso), o colesterol precisa ser transportado por partículas especiais chamadas lipoproteínas.

As Principais Lipoproteínas

• LDL (Low-Density Lipoprotein): Transporta colesterol do fígado para os tecidos periféricos. Quando em excesso, infiltra as paredes arteriais e promove aterosclerose. Por isso é chamado de "colesterol ruim".
• HDL (High-Density Lipoprotein): Remove colesterol dos tecidos e das paredes arteriais, levando-o de volta ao fígado para excreção. É o "colesterol bom", com efeito protetor.
• VLDL (Very Low-Density Lipoprotein): Transporta principalmente triglicerídeos e é precursor do LDL.
• Lipoproteína(a) [Lp(a)]: Similar ao LDL, mas com uma proteína adicional que aumenta muito o risco cardiovascular.

Por Que o LDL Causa Aterosclerose

O mecanismo pelo qual o LDL promove aterosclerose está bem estabelecido e envolve múltiplas etapas:

1. Infiltração na Parede Arterial

Partículas de LDL, especialmente as pequenas e densas, penetram através do endotélio (camada interna) das artérias, principalmente em locais com turbulência do fluxo sanguíneo ou endotélio lesionado.

2. Oxidação do LDL

Uma vez dentro da parede arterial, o LDL sofre oxidação (modificação química por radicais livres), tornando-se altamente inflamatório e tóxico para as células vasculares. O LDL oxidado é o verdadeiro vilão.

3. Resposta Inflamatória

O LDL oxidado é reconhecido pelo sistema imunológico como uma ameaça, desencadeando uma resposta inflamatória. Macrófagos (células de defesa) são recrutados para "limpar" o LDL oxidado.

4. Formação de Células Espumosas

Os macrófagos ingerem o LDL oxidado através de receptores scavenger (varredores), mas não conseguem metabolizá-lo adequadamente. Eles se transformam em "células espumosas" repletas de lipídios, que se acumulam e formam as estrias gordurosas.

5. Progressão para Placa Complexa

Com o tempo e a infiltração contínua de LDL, as estrias gordurosas evoluem para placas ateroscleróticas maduras, com núcleo lipídico, inflamação crônica e capa fibrosa.

Valores de Referência e Metas Terapêuticas

Os valores ideais de LDL dependem do seu risco cardiovascular global. Quanto maior o risco, mais baixo deve ser o alvo de LDL:

Valores de Referência Tradicionais

• Ótimo: < 100 mg/dL
• Próximo do ótimo: 100-129 mg/dL
• Limítrofe alto: 130-159 mg/dL
• Alto: 160-189 mg/dL
• Muito alto: ≥ 190 mg/dL

Metas Terapêuticas Atuais (Baseadas em Risco)

Baixo Risco (sem fatores de risco):

• LDL < 130 mg/dL

Risco Intermediário (1-2 fatores de risco):

• LDL < 100 mg/dL
• Considerar < 70 mg/dL se escore de cálcio elevado

Alto Risco (múltiplos fatores, diabetes, doença renal crônica):

• LDL < 70 mg/dL
• Redução de pelo menos 50% do valor basal

Muito Alto Risco (doença cardiovascular estabelecida, infarto prévio, múltiplos eventos):

• LDL < 55 mg/dL
• Redução de pelo menos 50% do valor basal

Risco Extremo (eventos recorrentes apesar de terapia ótima):

• LDL < 40 mg/dL

Outros Marcadores Lipídicos Importantes

Além do LDL colesterol tradicional, outros marcadores fornecem informações valiosas sobre o risco cardiovascular:

LDL Colesterol Calculado vs. Direto

O LDL geralmente é calculado pela fórmula de Friedewald (LDL = Colesterol Total - HDL - Triglicerídeos/5). Em algumas situações, a medição direta do LDL é mais precisa.

Colesterol Não-HDL

Calculado subtraindo o HDL do colesterol total, inclui todas as partículas aterogênicas (LDL + VLDL + Lp(a)). Alvo: 30 mg/dL acima do alvo de LDL.

Apolipoproteína B (ApoB)

Cada partícula aterogênica tem uma molécula de ApoB. Mede o número total de partículas, não apenas a quantidade de colesterol. Valores ideais: < 80-90 mg/dL (prevenção primária), < 65 mg/dL (prevenção secundária).

Partículas de LDL (LDL-P)

Partículas pequenas e densas são mais aterogênicas que partículas grandes e flutuantes. Pode ser medido por RMN ou gradiente de densidade.

Lipoproteína(a) [Lp(a)]

Fator de risco independente e geneticamente determinado. Valores elevados (> 50 mg/dL) aumentam muito o risco. Infelizmente, poucas terapias reduzem Lp(a) significativamente.

Triglicerídeos

Valores elevados (> 150 mg/dL) aumentam risco, especialmente se HDL baixo. Triglicerídeos muito elevados (> 500 mg/dL) aumentam risco de pancreatite.

HDL Colesterol

Valores baixos (< 40 mg/dL homens, < 50 mg/dL mulheres) são fator de risco. No entanto, aumentar HDL artificialmente nem sempre reduz eventos cardiovasculares.

Causas de LDL Elevado

O colesterol LDL elevado pode ter origem genética, alimentar ou por combinação de fatores:

Fatores Genéticos

• Hipercolesterolemia familiar (HF): Mutação genética que causa LDL muito elevado desde o nascimento (300-600 mg/dL). Incidência: 1:250 pessoas.
• Hipercolesterolemia poligênica: Múltiplas variantes genéticas, cada uma com pequeno efeito, que somadas elevam o LDL.
• Defeitos em ApoB ou PCSK9: Alterações genéticas menos comuns que afetam o metabolismo lipídico.

Fatores Alimentares

• Dieta rica em gorduras saturadas (carnes gordas, laticínios integrais, óleo de coco)
• Gorduras trans (margarinas hidrogenadas, alimentos industrializados)
• Excesso de açúcares e carboidratos refinados (elevam triglicerídeos e modificam perfil do LDL)
• Baixo consumo de fibras solúveis

Fatores Secundários

• Hipotireoidismo: Reduz a depuração de LDL pelo fígado
• Síndrome nefrótica: Perda de proteínas pelos rins aumenta síntese hepática de lipoproteínas
• Colestase: Obstrução biliar aumenta colesterol
• Medicamentos: Corticoides, ciclosporina, alguns diuréticos e betabloqueadores
• Obesidade e sedentarismo: Alteram o metabolismo lipídico
• Diabetes tipo 2: Frequentemente associado a dislipidemia aterogênica

Tratamento: Mudanças no Estilo de Vida

A primeira linha de tratamento para colesterol elevado sempre envolve modificações no estilo de vida, que podem reduzir o LDL em 15-30%:

Dieta Terapêutica

• Reduzir gorduras saturadas: Limitar a < 7% das calorias totais
• Eliminar gorduras trans: Evitar completamente
• Aumentar fibras solúveis: Aveia, legumes, maçã, berinjela (5-10g/dia podem reduzir LDL em 5%)
• Incluir fitoesteróis: Encontrados em óleos vegetais, nozes, sementes (2g/dia reduzem LDL em 10%)
• Gorduras insaturadas: Priorizar azeite, óleo de abacate, peixes gordos, nozes
• Padrão alimentar mediterrâneo: Rico em vegetais, frutas, grãos integrais, azeite e peixes

Exercício Físico

Atividade aeróbica regular (150 minutos/semana) reduz LDL modestamente (5-10%), mas aumenta HDL, reduz triglicerídeos, melhora sensibilidade à insulina e promove perda de peso.

Controle de Peso

Perda de 5-10% do peso corporal em pessoas com sobrepeso pode melhorar significativamente o perfil lipídico.

Cessação do Tabagismo

O cigarro não eleva muito o LDL, mas reduz HDL, oxida LDL e promove inflamação vascular.

Tratamento Medicamentoso

Quando mudanças no estilo de vida não são suficientes ou o risco é alto, medicações são indicadas:

Estatinas (Primeira Linha)

As estatinas são a pedra angular do tratamento, inibindo a enzima HMG-CoA redutase no fígado, reduzindo a produção de colesterol.

• Alta intensidade: Rosuvastatina 20-40mg, Atorvastatina 40-80mg (reduz LDL > 50%)
• Intensidade moderada: Rosuvastatina 5-10mg, Atorvastatina 10-20mg (reduz LDL 30-50%)
• Baixa intensidade: Sinvastatina 10mg, Pravastatina 10-20mg (reduz LDL < 30%)

Além de reduzir LDL, estatinas têm efeitos pleiotrópicos: reduzem inflamação, estabilizam placas e melhoram função endotelial.

Ezetimiba

Inibe absorção intestinal de colesterol. Reduz LDL adicional em 15-20%. Geralmente usado em combinação com estatinas.

Inibidores de PCSK9

Anticorpos monoclonais (Evolocumab, Alirocumab) que aumentam a depuração de LDL. Redução adicional de 50-60%. Indicados em casos de LDL muito elevado ou intolerância a estatinas. Administrados por injeção subcutânea quinzenal ou mensal.

Ácido Bempedoico

Inibidor da síntese de colesterol que age upstream à estatina. Reduz LDL em 15-20%. Alternativa para intolerantes a estatinas.

Resinas Sequestrantes de Ácidos Biliares

Colestiramina, colesevelam. Reduzem LDL em 15-20%, mas frequentemente mal toleradas (constipação, distensão).

Inclisiran

RNA de interferência que reduz produção de PCSK9 no fígado. Reduz LDL em cerca de 50%. Administração apenas 2 vezes ao ano após dose inicial.

Quando Iniciar Tratamento

A decisão de iniciar tratamento medicamentoso depende de múltiplos fatores:

Indicações Claras para Estatinas

• Doença cardiovascular estabelecida (infarto prévio, AVC, doença arterial periférica)
• LDL ≥ 190 mg/dL (provável hipercolesterolemia familiar)
• Diabetes tipo 1 ou 2 com idade 40-75 anos
• Risco calculado de evento cardiovascular > 7,5% em 10 anos

Situações para Discussão Compartilhada

• Risco intermediário (5-7,5% em 10 anos)
• Histórico familiar forte de doença cardiovascular precoce
• Escore de cálcio coronariano elevado
• Lipoproteína(a) muito elevada
• Marcadores inflamatórios persistentemente elevados

Monitoramento do Tratamento

Após iniciar terapia para colesterol, o monitoramento adequado é essencial:

• Perfil lipídico: 4-12 semanas após início/ajuste, depois a cada 3-12 meses
• Enzimas hepáticas (TGO/TGP): Antes do início e conforme indicação clínica
• CPK: Se sintomas musculares (dor, fraqueza)
• Glicemia/HbA1c: Estatinas podem aumentar discretamente glicemia
• Titulação da dose: Ajustar conforme resposta até atingir meta